NMWCA Forms

Instructions for downloading:

1. The sections are separated by categories and forms that pertain to that section are listed in the boxes.
2. When you locate the form you need, click on the icon for the specific format to download the form.
3. The formats are document for Microsoft Word, Excel for Microsoft Excel, or pdf for Adobe PDF.

If you need to install the Adobe Acrobat Reader Program Adobe PDF Icondownload the program from the Adobe site. (It is free to download).

Note: Your browser may ask you to allow pop-ups from this website. Allow the pop-ups and double-click the form again. Please use one of the following browsers for the best website compatibility (Microsoft EdgeChromeFirefox or Safari)

Mac Users: Safari may block pop ups by default. You can go to your Safari menu, choose preferences and then change your security setting to allow pop-ups..


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*Note: To Use Fillable Forms

When opening fillable forms, left click and check your downloads folder for the document. Fill out the form, save, and submit to Clerk of the Court.


Legal Forms - Mandatory

Please select the form and click on the link to download. Mandatory forms are rule-based forms.

Mandatory Forms

Application to Director  document  pdf
Application to Workers' Compensation Judge  document  pdf
Complaint with Two Employers/Insurers document  pdf 
Health Care Provider (HCP) Disagreement Form document  pdf
Informal Response document  pdf
Joint Request for Expedited Section 52-5-12 Hearing  document  pdf
Notice of Acceptance or Rejection of Recommended Resolution  document  pdf
Notice of Telephonic Conference Code   pdf
Petition for Lump Sum Payment  document  pdf
Request for Setting  document  pdf

Mandatory Forms (Continued)

Subpoena document  pdf
Summons for Application to Director  document  pdf
Summons for Application to Workers' Compensation Judge  document pdf
Summons for Petition for Lump Sum Payment  document  pdf
Summons for Workers' Compensation Complaint  document  pdf
Summons for Uninsured Employers' Fund (UEF) Complaint document pdf
Uninsured Employers' Fund (UEF) Complaint  document  pdf
Workers' Authorization for Use and Disclosure of Health Records (HIPAA) document  pdf
Workers' Compensation Complaint  document  pdf

Legal Forms - Optional

Please select the form and click on the link to download.

Optional Forms

Additional Page if Needed  pdf
Change of Address document  pdf
Form Letter to Health Care Provider  document  pdf
Joint Waiver of Disqualification  document  pdf
Notice of Change of Health Care Provider  document  pdf
Notice of Disqualification  document  pdf

Optional Forms (Continued)

Out of State Health Care Provider Affidavit/Order Granting Approval  document  pdf
ProSe Consent document  pdf
ProSe Revocation document  pdf
Request for Late Reset of Mediation Conference pdf
Stipulated Recommended Resolution pdf
Worker's Response  document  pdf

Legal Forms - Packets

Notice: Forms found in packets are put together so that filers know what forms are needed. Despite forms being together in a packet, when e-filing, forms must be filed individually.

Please select the form and click on the link to download.

Packets

Application to Director Packet  pdf
Application to Workers' Compensation Judge Packet  pdf
Lump Sum Payment Packet  pdf
Out of State Health Care Provider Packet  pdf
Workers' Compensation Complaint Form Packet  pdf
Uninsured Employers' Fund (UEF) Packet  pdf

Miscellaneous Forms

Affidavit of Annual Safety Inspection  pdf 
Notice of Accident  pdf
Notice of Accident in two parts (download both pieces)  pdf
Report Fraud  pdf

 
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Formularios de NMWCA

Instrucciones para descargar

1.    Las secciones están divididas entre categoría y los formularios que pertenecen a la sección respectiva se encuentran listadas en cada cuadro o caja. 
2.    Cuando encuentra los formularios que necesita, puede hacer clic en el título de los formularios para descargar. El título es un enlace activo. 
3.    Los formatos son document para Microsoft Word o pdf para Adobe PDF. 

Si necesita instalar el programa de Adobe Acrobat Reader pdf, descargue el programa por medio del sitio web de Adobe. (Es un descargo gratis).

Nota: Es posible que su navegador le pregunte que permita pop-ups o elementos emergentes de este sitio web. Permita los pop-ups o elementos emergentes y haga doble clic en el formularios de nuevo. Por favor use unos de los navegadores siguientes para la mejor compatibilidad del sitio web (Microsoft Edge, Chrome, Firefox o Safari).

Usadores de Mac: Es posible que Safari bloquee los pop ups o elementos emergentes automáticamente. Para permitir los pop ups o elementos emergentes, vaya a su menú de Safari, seleccione preferencias y cambie/ ajuste sus preferencias de seguridad.

*Nota: Para Usar Los Formularios Rellenables

Cuando abra los formularios rellenables, haga clic a la izquierda y chequee su folder de descargos para el documento. Llene el formulario y enviarlo al secretario/a del tribunal.


Formularios Legales - Obligatorias

Por favor seleccione el formulario y haga clic el enlace para descargar. Formularios obligatorios son formularios basados por regla. 

Formularios Obligatorias

Queja de Dos Empleadores/Aseguradores document pdf
Queja del Fondo de Empleadores No Asegurados document pdf

Formularios Obligatorias(Continuado)

Queja de Compensación de los Trabajadores document  pdf
Autorización del Trabajador para el Uso y Divulgación de Registros de Salud (HIPAA)  document  pdf

Formularios Legales - Paquetes

Aviso: Formularios que se encuentran en paquetes son juntados para que el/la archivador(a) sepa cuales formularios se necesitan. Aunque los formularios serán juntados en un paquete, cuando haga e-file, las formas serán archivadas individualmente.

Por favor seleccione el formulario y haga clic el enlace para descargar.

Paquetes

Paquete de la Queja de Compensación de los Trabajadores  pdf
Paquete de la Queja del Fondo de Empleadores No asegurados  pdf

Insurance Forms

Please select the form and click on the link to download.

Coverage

Election to be Subject  pdf
Executive Employee Affirmative Election  pdf
Revocation of Prior Election   pdf




 

Self-Insurance

Amendatory Endorsement  document
Application - Individual  document 
Application - Group  document 
Board of Directors Resolution  document  
Letter of Credit - Individual  document 
Letter of Credit - Group  document
Parental Guaranty for Subsidiaries  document 
Surety Bond - Individual  document
Surety Bond - Group  document

Data Reporting

Please select the form and click on the link to download.

Reporting Forms

EDI Trading Partner Profile: E7   pdf
Inpatient Medical Data: E9   pdf
Proof of Coverage Sender/Vendor Information: P7   pdf
Proof of Coverage Insurer Information: P8   pdf 
 

Medical Forms

Approval of Out of State HCP Letter  pdf
Request for Billing Disputes, Case Management and UR  pdf 
Notice of Inpatient Admission pdf
Provider's Report of Physical Ability (PROPA)  pdf
Release for Health Care Records (HIPAA) document  pdf
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